Sve češće nam u apoteku ulaze pacijenti i još od vrata kreću sa sledećim rečima: “Molim Vas,  pomozite mi, kašljem već tri nedelje, nikako ne mogu da se iskašljem, po celu noć kašljem ne mogu da spavam.“ Dan za danom raste takav broj slučajeva, a onda su krenule i vesti da se Veliki kašalj opet pojavio i to na velika vrata.

ŠTA JE TO PERTUSIS?

Pertusis je akutna i veoma zarazna bakterijska infekcija koja zahvata disajne puteve. Uzročnik je gram negativni aerobni kokobacil Bordatela pertussis koji se može naći u usnoj duplji, nosu i ždrelu zaražene osobe.

Još davne 1906. godine Bordatelu pertussis prvi put je izolovao nobelovac Bordet. Po njemu je ceo rod bakterija Bordatela dobio ime.

Kroz istoriju se prvi put spominje u sedmom veku u kineskim zapisima gde su ga lekari opisali kao “kašalj od 100 dana”, a naš narod ga još naziva i “magareći kašalj”.

Bordatela pertussis je glavni uzročnik velikog kašlja I izaziva infekciju samo kod čoveka.

MEHANIZAM PATOGENEZE

Veliki kašalj je rezultat zajedničkog delovanja nekoliko virulentnih faktora Bordatele pertussis. Prenosi se brzo sa osobe na osobu kapljičnim putem ( kašljanjem ili kijanjem).  Kada se bakterija udahne dospeva do epitela nazofarinksa i gornjih respiratornih puteva. Tu se vezuje svojim filamentima, počinje da se razmnožava i otpušta svoje toksine.

 Pertusis toksin razara ćelije epitela plus čini respiratorni trakt osetljivim na histamin koji uzrokuje otok na tom mestu i rezultira otežanim disanjem i tada se javlja klasični zvuk velikog kašlja “ whooping sound”.

Trahealni toksin parališe i ubija cilije epitela, a cilije su odgovorne za normalno čišćenje ostataka tako da mukus i ostale materije ostaju zarobljene u disajnim putevima i iniciraju refleks kašlja.

Adenilat ciklaza toksin ometa fagocitozu i na taj način ometa humani imuni sistem.

Dermonekrotični toksin uzrokuje lokalnu nekrozu i smrt ćelija.

Bordatella pertusis ostaje lokalizovana u respiratornom traktu, ne prodire dublje u tkivo niti u krvotok.

Pertusis je visoko zarazna bolest, na osnovu istraživanja Bordatela pertussis  je zaraznija od poliovirusa, difterije, malih boginja, rubele…

Ozbiljnost simptoma zavisi od više faktora uključujući starost pacijenta, snagu imunog odgovora i brzinu širenja infekcije, takođe toksini Bordatele pertussis deluju na mozak i uzrokuju hipoksiju.

Kod novorođenčadi kod kojih je bolest ozbiljnija Bordatela pertussis  se spušta iz gornjih u donji deo respiratornog trakta izazivajući nekrotični bronhitis, hemoragiju u alveolama, fibrinozni edem pluća. U najtežim slučajevima ovo patološko stanje može da dovede do plućne hipertenzije, prestanka disanja i  smrti.

KLINIČKA SLIKA

Kada Bordatela pertussis dospe u respiratorni trakt započinje inkubacioni period koji traje jednu do tri nedelje. U ovom periodu inficirana osoba nema simptome i nije zarazna. Nakon perioda inkubacije kreće prva od tri faze bolesti. Prva je kataralna faza koja traje jednu do tri nedelje. U ovoj fazi infekcija je veoma zarazna i slična je drugim infekcijama respiratornog trakta ili prehladi. Kod novorođenčadi i dece obično je prisutna normalna ili niska telesna temperatura, malaksalost, bol u grlu, curenje iz nosa, kijanje, plač i blago progresivan suvi kašalj. U ovoj fazi se teško uspostavlja dijagnoza jer su simptomi slični ostalim respiratornim infekcijama ili se očekuje da je dete vakcinom zaštićeno od Bordatele pertussis. U ovoj fazi roditelji često odvode decu lekaru, zato je potrebno da postoji sumnja na pertusis kako bi se dete na vreme poslalo na testiranje. Kašnjenje u dijagnostici i lečenju pertusisa dovode do širenja bolesti na ukućane, prijatelje, đake…

U drugoj fazi bolesti , paroksizmalnoj fazi, koja traje od jedne do šest nedelja pacijenti doživljavaju intenzivan i žestok kašalj koji traje po nekoliko minuta. “Whoop” se javlja usled naglog udaha vazduha. Taj zvuk je karakterističan za veliki kašalj. Pacijent se bori da udahne vazduh, ima cijanozu, epizode apnee, suzenje očiju, isturanje jezika, izražene vratne vene, iskolačene oči. Napadi se najčešće javljaju noću. U toku kašljanja može da dođe do povraćanja, umora i teškog disanja.

U trećoj fazi, konvalescentnoj fazi, simptomi počinju da se poboljšavaju, smanjuju se napadi kašlja, njihova frekvenca i trajanje. Međutim, ublaženi kašalj može da potraje i šest nedelja.

Adolescenti i odrasli imaju slične simptome kao novorođenčad i deca, ali su najčešće ti simptomi blaži. Zbog toga bolest često može biti nedetektovana. Treba posumnjati na pertusis ukoliko kašalj kod odraslih traje duže od tri nedelje.

KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA?

Najčešće se dijagnoza postavlja na osnovu kliničke slike, zatim na osnovu podataka o kontaktu sa obolelom osobom ali i laboratorijskom dijagnostikom.

Prema Institutu za javno zdravlje Srbije “Batut” vrsta uzorka za laboratorijsku dijagnostiku zavisi od dužine trajanja kašlja. Ukoliko kašalj traje manje od 14 dana kao uzorak se uzima nazofaringelni bris, vrši se analiza PCR metodom i utvrđuje se prisustvo nukleinske kiseline Bordatele pertussis.

Ukoliko kašalj traje 14 do 28 dana uzima se nazofaringelni bris i uzorak krvi (PCR analiza i serologija).

Ukoliko kašalj traje duže od 28 dana uzima se uzorak krvi i serološkim putem utvrđuje se nivo IgG antitela na bordatela toksin.

TERAPIJA VELIKOG KAŠLJA

Antibiotici se koriste kako bi uklonili Bordatelu pertussis  iz nazofarinksa i gornjih disajnih puteva i da preveniraju širenje infekcije. Terapija antibioticima je efikasna samo ako se primene u ranoj fazi bolesti. Optimalno vreme za terapiju i eradikaciju Bordatele pertussis je kataralna faza.

Ukoliko se sa terapijom počne u vreme paroksizmalne ili konvalescentne faze ne dolazi do uticaja na tok bolesti, ali se smanjuje transmisija bolesti. Ako se bolest ne tretira antibioticima, 80 do 90% pacijenata je pozitivno tri do četiri nedelje na Bordatelu pertussis, a novorođenčad i preko šest nedelja.

Kao terapija se daju makrolidni antibiotici: eritromicin, klaritromicin, azitromicin. Novorođenčadima se jedino propisuje azitromicin (deca starosti mlađe od jednog meseca).

Simptomatska terapija obuhvata primenu kortikosteroida, bronhodilatatora, antihistaminika, antitusika, analgetika, antipiretika.

Od analgetika i antipiretika deci se daju sirupi, a odraslima tablete paracetamola i brufena.

Kortikosteroidi se daju u vidu tableta, injekcija ili inhalacija. Najčešće se propisuju hidrokortizon i deksametason.

Sirupi protiv kašlja za decu: Mucoplant sirup za laku noć, Herbiko sirup za decu, Altiprim P..

Kod dece uzrasta od 1 - 3 godine može da se da sirup Broncamil.

Sirupi protiv kašlja za odrasle: Mucoplant sirup za laku noć, Herbiko sirup za odrasle, Propomucil sirup za pusače, Altiprim.

Preporuka je da se jača imunitet što podrazumeva upotrebu:

Čajevi: majkina dušica, bokvica, beli slez, jagorčevina

PREVENCIJA VELIKOG KAŠLJA

Imunitet na Bordatelu pertussis  se stiče ili preleženom infekcijom ili vakcinacijom, ali ta imunizacija ne traje doživotno. Istraživanja su pokazala da imunitet stečen nakon preležane bolesti traje 3,5 do 30 godina, a nakon vakcinacije 4 do 14 godina.

Najefikasnija mera prevencije velikog kašlja je vakcinacija. Ona je u skladu sa Pravilnikom o programu obavezne i preporučene imunizacije stanovništva protiv određenih zaraznih bolesti, Pravilnikom o imunizaciji i načinu zaštite lekovima obavezna za sva lica određenog uzrasta.

U Srbiji se koristi kombinovana petovalentna vakcina IPV/ DTaP /HIP koja štiti od dečije paralize, difterije, tetanusa, velikog kašlja i oboljenja izazvanih hemofilusom influence tipa b. Ova vakcina se daje u tri doze. Prva doza vakcine se daje detetu u trećem mesecu sa navršena dva meseca, druga doza sa navršenih 3,5 meseca, treća doza se daje u šestom mesecu sa navršenih pet meseci. Godinu dana posle treće doze sprovodi se prva revakcinacija i dete dobija četvrtu dozu vakcine. Druga revakcinacija se obavlja četvorovalentnom vakcinom DTaP/IPV u sedmoj godini života deteta pre polaska u osnovnu školu. U četrnaestoj godina života sprovodi se treća vakcinacija ovog puta samo protiv difterije i tetanusa. Ova vakcina je prethodnih decenija dosta proučavana, njena efikasnost je veća od 85% Od neželjenih efekata mogu se javiti iritacija kože na mestu aplikacije, bol, otok, crvenilo, temperatura, slabost…

VAKCINACIJA U TRUDNOĆI

U toku poslednje decenije u svetu je zabeleženo 83% smrtnih slučajeva velikog kašlja kod novorođenčadi ispod tri meseca starosti. Takav rezultat je doveo do razmatranja vakcinisanja trudnica tokom poslenja tri meseca trudnoće kako bi svoja antitela prenela plodu preko placente i na taj način nakon porođaja zaštitile novorođenče do trećeg meseca, odnosno do trenutka kada može da primi prvu dozu DTaP vakcine. Iako je sproveden veliki broj studija koje pokazuju korist DTaP vakcine i njenu bezbednost još uvek se mali procenat trudnica vakciniše. U Nemačkoj i Francuskoj se trudnice vakcinišu, dok se u Francuskoj odmah po rođenju bebe vakcinišu i članovi porodice kao i druge osobe koje se neposredno brinu o bebi.

VELIKI KAŠALJ DANAS

Prema podacima Svetske zdravstvene organizacije tokom 2022. godine registrovano je 60.000 slučajeva velikog kašlja u svetu, od toga je u Srbiji zabeleženo pet slučajeva. Međutim, od početka 2023. godine do oktobra je zabeleženo 78 obolelih u Srbiji od toga 23 dece mlađe od 12 meseci.

Zbog širenja slučajeva velikog kašlja u Beogradu je krajem decembra 2023. proglašena epidemija.    

OTKUD OPET SLUČAJEVI VELIKOG KAŠLJA?

U toku pandemije COVIDA-a19 tokom 2020. i 2021. godine značajno se smanjio broj dece koji je primio sve obavezne vakcine. Pored manjeg broja vakcinisane dece na veći broj obolelih uticalo je to što je odlučeno da se promeni tip vakcine kako bi se postiglo što manje neželjenih efekata, ali imunitet koji se razvijao nakon te vakcine nije kompletan, zahteva više revakcina da bi se odbrambeni mehanizam zadržao.

Pristup internetu i raznim neproverenim informacijama doveo je do toga da se mnogi roditelji odlučuju da ne vakcinišu svoju decu.

ŠTO BI KONSTRAKTA REKLA: “I šta ćemo sad”?

Imunizacija vakcinom je spasila milione života i još uvek je to najbolji način zaštite od Bordatele pertussis. U budućnosti tretmani ove bolesti će se zasnivati na korišćenju i otkrivanju još efikasnijih vakcina, vakcinaciji trudnica i zaštiti novorođenčadi do trećeg meseca starosti.

Takođe, istražuje se primena odgovarajućih probiotskih suplemenata uz vakcinu.

Najvažnije od svega je dizanje svesti o značaju vakcinacije, praćenje i beleženje novih slučajeva, edukovanje zdravstvenih radnika, rano uspostavljanje dijagnoze i primena terapije.

Mr ph Suzana Stefanović