Erektilna disfunkcija

Erektilna disfunkcija (ED) kod muškaraca predstavlja trajnu nemogućnost postizanja i održanja erekcije dovoljne da obezbedi zadovoljavajuću seksualnu aktivnost.  Erektilna disfunkcija se ne smatra bolešću opasnom po život, ali  ima značajan uticaj na kvalitet života pacijenata i njihovih partnera. Erekcija predstavlja vrlo složen proces u koji su uključeni mozak, krvni sudovi, nervi i glatko mišićno tkivo unutar penisa i posledica je dejstva  brojnih organskih i psiholoških faktora. Obično su uzroci udruženi, te u najvećem broju slučajeva imamo kombinaciju psiholoških i organskih faktora. Danas se smatra da je 70-80% slučajeva  erektilne disfunkcije organskog uzroka  i to u najvećem procentu vaskularni faktori, a zatim neurološke bolesti ,komplikacije dijabetesa, prostatektomije i lekovi (gotovo sve grupe antihipertenziva, antidepresivi, antipsihotici, antihistaminici).

Vrlo je važno dijagnostikovati erektilnu disfunciju  jer može biti signal za hipertenziju (30%), koronarnu bolest (40%), djiabetes (20%), dislipidemiju (60%), depresiju (11%).

ED je istovremeno i marker i posledica  kardiovaskularnih bolesti ali i alarm za vaskularna oboljenja pogotovu ako se javi iznenada u odsustvu traume ili operacije. ED može dovesti do anksioznosti, depresije, pada samopouzdanja, pada kvaliteta života pa i do raskida partnerske veze.

Faktori rizika za ED jesu starenje (i to razliciti organski problemi, i psihološki problemi), hronične bolesti (hipertenzija, dijabetes, depresija, kardiovaskularne bolesti), lekovi (antihipertenzivi, i to tiazidni diuretici i beta-blokatori, kao i antidepresivi, i to selektivni inhibitori preuzimanja serotonina), loše životne navike kao sto su stres, alkohol, pušenje.

Prva preporuka u lečenju, pored  promena loših  životnih navika, podrazumeva i korigovanje primene lekova koji dovode do erektilne disfunkcije. Terapija erektilne disfunkcije (ED) radi se u vise terapijskih linija. Prva linija podrazumeva primenu: PDE-5 inhibitora (tadalafil, sildenafil, vardenafil), upotrebu vakuumskih uređaja za postizanje erekcije ili ekstrakorporalni udarni talasi niskog inteziteta. Druga linija  podrazumeva primenu intrakavernozne injekcije. I kao treća linija jeste upotreba penisne proteze.

PDE-5 inhibitori danas predstavljaju terapiju prvog izbora kod pacijenata sa psihogenom i vaskularnom erektilnom disfunkcijom, iako je ona samo simptomatska i ne podrazumeva trajno rešenje. Oralna terapija inhibitorima PDE-5 svodi se na dejstvo ovih lekova na glatku muskulaturu kavernoznih tela, dovodeći do relaksacije istih kao odgovor na seksualnu stimulaciju odnosno seksualno uzbuđivanje jer ovi lekovi nemaju efekat na lecenje ED ukoliko nema seksualne stimulacije.

Mehanizam dejstva PDE-5 inhibitora jeste inhibicija enzima fosfodiesteraze 5. Inhibicijom PDE-5 enzima dolazi do povećanja cGMP (ciklični guanozin-mono-fosfat) u kavernoznom (šupljikavom) tkivu penisa,  a cGMP izaziva povećan priliv i zadržavanje krvi, dakle erekciju.

Preciznije, seksualna stimulacija dovodi do lokalnog oslobađanja azotnog oksida, koji aktivira enzim gvanilat ciklazu  koji je ključni enzim u sintezi cikličnog guanozin monofosfata (cGMP). PDE-5 je enzim koji se nalazi u glatkim mišićima corpus cavernosum-a, a inhibicija PDE-5 dovodi do povećanja nivoa cGMP u corpus cavernosum-u. Ovo dovodi do relaksacije glatkih misića i dotoka krvi u tkivo penisa, sto dovodi do erekcije.

Farmakokinetički profil inhibitora PDE-5 pokazuje da postoje razlike između molekula tadalafila, sildenafila i vardenafila, na osnovu kojih tadalafil ima povoljniju farmakokinetiku sto znatno utiče na farmakodinamički profil leka.

Tako, tadalafil se sporije resorbuje, hrana i alkohol ne uticu na njegovo dejstvo, bioraspoloživost  je veća, sporo se metaboliše u jetri, metaboliti su neaktivni, izlučuju se mokraćom, a poluvreme eliminacije mu je vrlo dugo i do čak 17,5  sati, što omogućuje trajanje dejstva leka od 24-36 sata.  Sildenafil i vardenafil resorbuju se brzo, hrana usporava njihovu resorpciju, metabolisu se u jetri, a metaboliti su manje aktivni, izlučuju se putem stolice, a poluvreme eliminacije je 4-5 sati, sto znači da deluju brže ali im je kraće dejstvo.

Lek koji sadrži tadalafil je na tržištu Republike Srbije dostupan u tabletama za oralnu primenu od 2,5mg, 5mg, 10mg i 20mg. Preporučena doza tadalafila je 10mg pre očekivane seksualne aktivnosti. Odnosno, najčešća učestalost doze od 10mg je jednom dnevno. Kod onih pacijenata kod kojih tadalafil 10 mg ne daje odgovarajuće efekte može se pokušati sa dozom od 20mg. Kod pacijenata koji očekuju čestu primenu (tj. najmanje dva puta nedeljno), a na osnovu odluke pacijenta i mišljenja lekara, može se, kao pogodan, razmotriti režim primene najnižih doza leka koji sadrže tadalafil jednom dnevno zavisno od želje pacijenta i procene lekara.

Pored terapije erektilne disfunkcije tadalafil je namenjen i lečenju znakova i simptoma benigne hiperplazije prostate i to u preporučenoj  dozi od 5mg.

Kontraidikacije primene tadalafila jesu infarkt miokarda u prethodnih 90 dana, moždani udar u poslednjih 6 meseci, nestabilna angina pektoris ili angina koja se javlja tokom seksualnog odnosa, nekontrolisana aritmija, hipotenzija (<90/50mmHg) ili neregulisana hipertenzija, kao i gubitak vida na jednom oku usled nearterijske anteriorne ishemične optičke neuropatije (NAION).

 

Kod pacijenata koji koriste snažne inhibitore CYP3A4 enzima (Ketokonazol, Itrakonazol, Eritromicin, Klaritromicin i  inhibitore HIV proteaze (Ritonavir, Saquinavir)) treba voditi posebno računa pošto dolazi do povećanja koncentracije tadalafila ukoliko se lekovi kombinuju. Veće doze PDE-5 inhibitora su potrebne kod pacijenata koji uzimaju: Rifampicin, Fenobarbiton, Fenitoin ili Karbamazepin.

Nuspojave koje izaziva tadalafil slične kao i kod ostalih PDE-5 inhibitora: glavobolja, dispepsija, nesvestica, zujanje u ušima, gubitak sluha, crvenilo lica, bol u leđima, rinitis, pad krvnog pritiska, itd.  Ali, tadalafil ne izaziva smetnje vida, plavi vid i slične nuspojave na očima što je slučaj kod sildenafila i vardenafila.

Tadalafil pojačava hipotenzivni efekat nitrata. Zbog toga je kontraindikovana upotreba tadalafila kod pacijenata koji koriste bilo koji oblik organskih nitrata. Kod pacijenata kojima je propisan tadalafil u bilo kojoj dozi, a kod kojih se davanje nitrata smatra medicinskom neophodnošću u životno ugrožavajućim situacijama, treba da prođe najmanje 48 sati nakon poslednje doze tadalafila pre nego što se davanje nitrata uzme u obzir. Ukoliko dodje do istovremene primene i razvije se udružena hipotenzija neophodna je primena infuzije i simpatomimetika. Tadalafil u kombinaciji sa blokatorima kalcijumovih kanala, inhibitori angiotenzin konvertujućeg enzima (ACE), blokatori beta-adrenergičkih receptora, tiazidni diuretici i blokatori angiotenzina II) ne daje klinički značajne interakcije.

Tadalafil nema uticaja na koncentraciju alkohola u krvi. Alkohol ne menja koncentraciju tadalafila, ali je primećena vrtoglavica prilikom ustajanja i ortostatska hipotenzija. 

Ukoliko se utvrdi da osoba ne uzima ni jedan od gore pomenutih lekova koji eventualno mogu imati interakciju onda ta osoba moze biti kandidat za neki od lekova PDE-5 inhibitora.

Svi veliki svetski vodiči u lečenju impotencije preporučuju da se izbor leka prepusti pacijentu, zavisno od njegovih preferenci, cene koštanja, načina korišćenja i potencijalnih nuspojava. 

U zavisnosti od planiranih aktivnosti pacijenta i od eventualnih nuspojava tadalafil omogućava više spontanosti u ponašanju. Ako se planira višednevna seksualna aktivnost onda je tadalafil lek izbora, međutim, ako i samo ako na njega pacijent ne reaguje nuspojavama.