Oboljenja koštano–zglobnog sistema

Koštano-zglobni sistem čine kosti, hrskavice i zglobovi. Problemi sa kostima i zglobovima su vrlo često traumatske prirode. Ipak, ovaj sistem napadaju i brojne bolesti, a najranjiviji deo ovog sistema jesu zglobovi. Oboljenja koštano-zglobnog sistema se mogu podeliti na:

1. Reumatske bolesti

2. Osteoporoza

3. Bol u ledjima

Reumatoidni artritis (RA) je autoimuna, hronična sistemska, inflamatorna bolest nepoznatog uzroka kojom mogu biti zahvaćeni i unutrašnji organi (pluća, srce..). RA uzrokuje simetrični artritis zahvatajući najčešće male zglobove šake i stopala, ručni zglob i koleno. Glavni simptomi RA su bol i jutarnja ukočenost! Ukoliko se oni jave potrebno je javiti se reumatologu što pre! Dugotrajna inflamacija može dovesti do destrukcije zglobova, nastanka iščašenja, deformiteta i nestabilnosti.

Terapija RA se može podeliti na nefarmakološku i farmakološku. U nefarmakološke mere spadaju:

Ponuditi analgetike (npr. paracetamol, kombinovane analgetike) bolesnicima čija je kontrola bola neadekvatna i da bi se potencijalno redukovala potreba za dugotrajnom upotrebom NSAIL (Ibuprofen, Naproksen, Etodolak...). Oralne NSAIL koristiti u najmanjoj efikasnoj dozi, najkraće moguće vreme i uvek samo jedan lek! Savetovati istovremenu primenu inhibitora protonske pumpe (IPP – pantoprazol, esomeprazol, lansoprazol..) sa NSAIL radi smanjenja gastrointestinalnih neželjenih efekata. Maksimalnednevne doze za neke NSAIL su:

Tradicionalni sintetski lekovi koji menjaju tok bolesti (LMTB) su metotreksat, sulfasalazin, leflunomid, hidroksihlorohin. Hikdroksihlorohin je antimalarik efikasan u terapiji RA. Maksimalna doza mu je 6,5mg/kg idealne telesne težine. Zbog neželjenih efekata na čulo vida neophodno je kontrolisati vid! Metotreksat je lek prvog izbora. Jednom nedeljno se koristi doza od 7,5mg, Maksimalna doza je 25mg nedeljno. Kod primene metotreksata neophodno je savetovati pacijenta da uzima folnu kiselinu dan posle i da izbegava ibuprofen, koji bi mogao da izazove anemiju!

Osteoartritis je degenerativno oboljenje koje predstavlja propadanje hrskavice. Najčešće zahvaćeni delovi tela su koleno, kuk, kičma i zglobovi šake.

Terapija osteoartritisa se takodje može podeliti na farmakološku i nefarmakološku. U nefarmakološke mere spadaju edukacija pacijenata, smanjenje prekomerne težine, fizikalna i radna terapija. Kada govorimo o farmakoterapiji, lek izbora je paracetamol. Preporučuje se redovno uzimanje do 4g dnevno (ne po potrebi) u odgovarajućem vremenskom periodu (nekoliko nedelja), pre nego što se uvedu NSAIL. Pacijenti sa blagim do umerenim bolovima koji ne reaguju na paracetamol, mogu da koriste i topikalne analgetike (kapsaicin krem) kod osteoartritisa šake ili lokalne NSAIL (diklofenak gel, ibuprofen gel...) kod bolesti kolena. U slučaju neuspeha prethodno navedene terapije, treba uvesti odgovarajući NSAIL. Faktori rizika za pojavu krvarenja su starost preko 65 godina, istorija peptičkog ulkusa ili gastrointestinalnog krvarenja, istovremena upotreba kortikosteroida ili antikoagulanasa, pušenje, itd. U terapiji se takodje koristi i hijaluronska kiselina oralno 3 meseca. Upotreba intraartikularnih injekcija hijaluronske kiseline savetuje se jednom nedeljno, 3 do 5 nedelja. Opioidni analgetici su lekovi poslednjeg izbora. MSM - metil sulfonil metan - utiče na čvrstoću i stabilnost vezivnog tkiva, a i izvor je sumpora koji je od velike važnosti za kosti. Hondroitin - doprinosi elastičnosti hrskavice, a i sprečava njenu razgradnju tako što blokira određene enzime u telu. Glukozamin je jedan od bitnih gradivnih blokova hrskavice i igra važnu ulogu u formiranju površina zglobova, tetiva, ligamenata, sinovijalne tečnosti.

Giht je metaboličko oboljenje, dolazi do povećane koncentracije mokraćne kiseline u krvi i taloženja njenih soli u zglobovima i mekim tkivima.

Prilikom lečenja akutnog uratnog artritisa pacijentima se savetuje da lečenje akutnog napada krene odmah. Početi sa NSAIL u maksimalnim terapijskim dozama (acemetacin do 180mg dnevno, ibuprofen 600-800mg 4x dnevno, diklofenak 50mg/8h, a zatim 25mg/8h), osim kod pacijenata sa peptičkim ulkusom kod kojih su oni kontraindikovani. Javiti se lekaru što pre!

Nefarmakološki pristup obuhvata promene načina života - dijetu bez purina, izbaciati gazirana pića i alkohol (posebno pivo) redukcija dnevnog unosa kalorija kao i redovna fizička aktivnost. Ukoliko je moguće, prekinuti uzimanje lekova koji izazivaju hiperurikemiju (Diuretici pre svega, u konsultaciji sa lekarom). Kod farmakoterapije lek izbora je alopurinol. Početi dozom od 100mg dnevno, pa povečavati najviše do 800mg dnevno, na svake 2-4 nedelje, do postizanja odgovarajuće koncentracije mokraćne kiseline). Unositi 2l vode dnevno! Kontraindikovan je u akutnom napadu gihta! Adenuric (febuksostat) - alternativa alopurinolu, početna doza je 40mg, može se povećati do maksimalnih 120mg.

Kod blagih i umerenih bolova, koji su posledica podizanja tereta i nezgodnog savijanja, preporučuje se upotreba topikalnih i sistemskih analgetika. Nije preporučeno mirovanje. Farmakoterapija podrazumeva primenu topikalnih analgetika, paracetamola i NSAIL. Lokalno se koriste rubefacijensi, metil-salicilat, mentol (ne kod dece ispod 2 godine), kapsaicin (4x dnevno, 2 nedelje do pojave poboljšanja) i NSAIL za topikalnu primenu.

Osteoporoza je sistemska bolest koštanog sistema koju karakteriše smanjivanje koštane mase, izmena arhitekture kostiju i povećana sklonost ka frakturama.

Lekovi izbora u terapiji osteoporoze su bisfosfonati - alendronat, risedronat, zolendronska kiselina, ibandronat. Primenjuju se ujutru, na prazan stomak, sa punom čašom vode. Ne konzumirati mleko 2h pre i 4h posle bisfosfonata. Savetuje se uspravan položaj ili šetnja najmanje 1h nakon uzimanja. Neželjeni efekti su bol u leđima, krvarenje, nekroza vilice (može se javiti 6 meseci posle primene bisfosfonata). Dužina terapije je 5 godina (alendronat, risedronat, ibandronat), odnosno 3 godine (zolendronska kiselina), pa 2 godine „odmora od leka“.

Svakom pacijentu savetovati opšte preventivne mere i izmene u stilu života. Tu spadaju adekvatan unos kalcijuma (1200-1500mg na dan) i vitamina D (800i.j. na dan), prestanak pušenja, ograničen unos alkohola (jedno piće dnevno), prevencija padova i povreda. Bitno je motivisati pacijenta, upoznati ga sa koristima terapije i upozoriti na način uzimanja i neželjene efekte lekova.