Diabetes Mellitus je metabolička bolest koju karakteriše hiperglikemija sa promenama u metabolizmu ugljenih hidrata, masti i proteina. Udružena sa oštećenjem organa, pojavom kardiovaskularnih, cerebralnih i bolesti perifernih arterija. Oko 38% obolelih i ne zna da ima dijabetes. Farmaceutska aktivnost, u toku svakodnevnog rada, bi trebala da detektuje te pacijente, pruži im edukaciju o bolesti, o mogućnosti samokontrole i svim merama koje sami  mogu da preduzimaju, da ih se pridrzavaju i budu  glavni činilac u kontroli toka bolesti.

Prepoznavanje (ili sumnja) potencijalnih pacijenata


Ukoliko se neko pozali na neki od sledecih simptoma:

  • pojačana žedj i pojaćano, naročito noćno, mokrenje;
  • suvoća usta;
  • osećaj slabosti i zamaranja;
  • nagli gubitak telesne težine, nicim izazvan;
  • svrab genitalija, seksualna disfunkcija, a ponekad i povećan vaginalni sekret (žućkasta boja);
  • zamućen vid;
  • mučnina i povraćanje;
  • pojava tamne kože, najčešće ispod pazuha i na vratu (crna akantoza) može biti znak otpora na insulin;
  • ponekad i osećaj utrnulosti u stopalima

pristupiti sledećim aktivnostima:

  • proveriti da li pacijent ima još koji od mogucih simptoma
  • obavezna provera glukoze u krvi i to ujutru pre doručka (preduslov da 8-12h pre testa nije bilo konzumiranja hrane). 

Normalne vrednosti su 3,5 mmol/l – 6,1 mmol/l, a 2h posle jela od momenta započinjanja obroka, normalna vrednost je 7,8 mmol/l. Ukoliko ujutru pre doručka vrednost glukoze bude 7 mmol/l ili veca - savet je da se obavezno uradi provera u roku od 24h. Ako vrednost doseže opet 7 mmol/l ili je veca, lekar POSTAVLJA DIJAGNOZU DIJABETESA. Lekar može da predloži još neke dodatne analize radi definitivne dijagnoze. Naš savet pacijentu - obavezno prvo uraditi ovu proveru nivoa glukoze u roku od 24h.

Dodatne analize


Zlatni standard za postavljanje dijagnoze je glikozilirani hemoglobin – HbA1c, odnosno  prosek vrednosti glukoze u krvi za prethodna 2-3 meseca.

  • 4-6% - normalna vrednost HbA1c
  • 5,7-6,4% Povecan rizik za razvoj dijabetesa
  • vrednost HbA1c veca od 6,5% je dijabetes

Na rezultat ne uticč nikakva prethodna priprema. A preporuka je 2 puta godišnje provera ako je postignuta dobra glikoregulacija. Radi se još i OGTT TEST. To je test opterecenja glukozom, a može i odredjivanje nivoa insulina. Prethodna priprema - tri prethodna dana  uobičajena ishrana, umerena fizička  aktivnost i 8-12h pre testa ništa da se ne jede i ne pije sem vode. Test se radi sa 75g glukoze u 300ml vode. Pacijent miruje, a glukoza se meri  kroz 120min.

  • VREDNOST  NIŽA OD  7,8 mmol/l JE NORMALNA VREDNOST
  • VREDNOST OD 7,8 - 11,1 mmol/l JE POREMEćENA TOLERANCIJA NA GLUKOZU (PREDIJABET)
  • VREDNOST VEĆA OD 11,1 mmol/l JE DIJABETES

Stanje predijabeta može da traje jako dugo (8 do 12 godina). Posteje tri vrste dijabetesa: 

  • Dijabetes tip 1 - insulin zavisni
  • Dijabetes tip 2 - insulin nezavisni
  • Gestacioni tip - javlja se u toku tudnoće.

Dijabetes tip 1 nastaje kod mladjih osoba. Pankreas minimalno ili u potpunosti ne luči hormon insulin i on mara da se daje potkozno u odgovarajucim dozama. 5 - 10% svih dijabetičara su tip 1 insulin zavisni. I kod njih, ali i kod pacijenata sa tipom 2 dijabetesa, važna je edukacija o promeni životnih navika, stvaranjem i održavanjem novih  preporučenih aktivnosti.

Dijabetes tip 2, insulin nezavisni, je oko 90% svih dijabetičara. Javlja se u starijem životnom dobu, izazvan genetskom predispozicijom, udruženom sa povećanom telesnom težinom, načinom ishrane, fizičkom neaktivnošću i nezdravim životnim navikama.

Edukacija o ishrani


Neophodno je da pacijenti prate sledeće savete:

  • neophodna su tri glavna obroka i dve užine uvek u isto vreme;
  • izbegavati beli šecer, slatkiše, indujstijska peciva, nezdrave grickalice, itd;
  • umesto belog crni hleb, ovsene pahuljice, ječam, spelta... (integralne žitarice);
  • nemasna mesa (curetina, piletina, junetina, jagnjetina i riba)
  • povrće (zeleno i lisnato povrće u neograničenim kolicinama) i voće (bobičasto u većim kolicinama), a ostalo voće u manjim porcijama, 2-3 puta dnevno;
  • nemasne mlečne proizvode;
  • zdrave masnoće (maslinovo, laneno ulje, od koštica groždja);
  • koštunjavo voće - orah, badem, lešnik, brazilski orah, itd;
  • semenke lana, pistaća, susama, kinoe, itd;
  • smanjen unos soli;
  • optimalan unos vode (iskljuciti gazirana pića i industrijske voćne sokove).

Edukacija o fizičkoj aktivnosti


Neophodna je umerena fizička aktivnost svakodnevno 30 do 60 minuta (pešačenje, vežbanje, vožnja biciklom, plivanje, rad u bašti), dovoljno sna i izbegavanje stresnih situacija.

Edukacija o samokontroli i lekarskoj kontroli


Uspešnost terapije se redovno prati  merenjem nivoa glukoze u krvi i rezultati beleže u tabele. Kod dijabetesa tip 2 jednom nedeljno našte, bez obzira na terapiju oralnim antidijabeticima. Jednom mesečno se radi i glikemijski profil. A kod dijabetesa tip 2 – u kombinaciji sa insulinom do 2 davanja glikemijski profil  se radi jednom jednom nedeljno. Kod dijabetesa tipa 1, pacijenata na insulinu do 3 davanja profil se radi dva puta nedeljno i dnevne kontrole po potrebi.

Glikemijski profil


Merenja se vrše pre i 2 sata posle doručka, ručka, večere, i 24 sata pre spavanja i nocu u mirovanju izmedju 2-3 sata. U dobro regulisanom toku bolesti neke od očekivanih vrednosti samomerenja su:

  • 5,5 - 7,5 mmol/l pre doručka
  • 4,5 - 7.5 mmol/l pre ručka i večere
  • 6,5 - 8,5 mmol/l u 24 sata pre spavanja

Pacijenta treba edukovati o pravilnom izvodjenju testa:

  • upotreba glukometra;
  • pranje ruku toplom vodom i sapunom, potom sušenje;
  • ukoliko se pre uboda koristi čiščenje alkoholom, osušiti prst pre testa;
  • lagano masiranje prsta pre uboda;
  • ubod u bočnu stranu jagodice, a ne u središnji deo jagodice;
  • pravilno odlaganje medicinskog otpada;
  • proveriti uspešnost edukacije.

Edukacija o samokontroli stopala i prepoznavanju neuroloških problema


Dva glavna problema – oštecenje nerava i loša cirkulacija mogu izazvati promene na koži pa je potrebana redovna higijena i samokontrola stopala. Koža stopala se istanjuje, puca i otvara put infekciji. Moguć osećaj vreline i pojačana osetljivosti kože stapala na dodir. Neuropatija - najčesće osećaj peckanja, obamrlost prstiju nogu i ruku. Savet – redovna upotreba alfa lipoinske kiseline 600mg 1x ujutru pre jela. Minimum 2h posle toga ne uzimati mlečne proizvode. Ulje žutog noćurka bogato gama linoleinskom kiselinom, ublažava bolove, osećaj peckanja i utrnulost stopala izazvanu neuropatijom. Podsetnik za pacijente:

  • Redovna lekarska kontrola jednom u 2 meseca;
  • Godišnja kontrola uključuje detaljni laboratorijski nalaz, pregled  kardiologa, oftalmologa, neurologa i po potrebi ostalih specijalnosti.

Preporuka za upotrebu biljnih čajeva i suplemenata


Čajevi koji pomažu snižavanju nivoa glukoze u krvi su:

  • Čičak koren – Bardanae  radix, biljka Arctium lappa - sadrži mnogo vitamina, ali i Zn, Mg, prebiotik inulin koji snižava nivo glukoze i holesterola;
  • List borovnice - Myrtilli folium, biljka Vaccinium myrtillus - sadrzi flavonoide, soli mangana i hroma;
  • Maslačak koren - Taraxaci radix, biljka Taraxacum officinale - sadrži i do 40% inulina;
  • Čičoka - Helanthus tuberosus - sadrži  vitamin A, C, E, flavonoide, inulin;
  • Pasuljevina (mahuna pasulja bez semena) – Phaseoli  legumen, biljka Paseeolus vulgarris – sadrži soli hroma, flavonoide.

Dijabetes tip 2 zahteva veću konzumaciju cinka, hroma i mangana. Mangan utiče na regulaciju nivoa insulina, njegovu sintezu i oslobadjanje. Magnezijum ublažava otpornost na insulin kod insulinske rezistencije i pomaže u  regulaciji glukoze. Hrom reguliše nivo insulina i pomaže metabolizam glukoze i dejstvo insulina. Preporuka suplement - Oligogal Cr 2x2 kapsule pre jela.

Jos neki suplementi na tržištu: 

  • Diabetwell
  • Glucokontrol
  • Oldizim
  • Regulex
  • Berlithion
  • Thiogama

Preporuka za začine: cimet, djumbir, kurkuma, a i suplemenata protetekt cimet i jabukovo sirce.

Terapija Diabetes Mellitus-a


Terapija dijabetesa tip 1 je insulin. Danas se uglavnom koriste humani insulini (dobijeni sintetski u laboratoriji) i insulinski analozi kod kojih se minimalnim promenama u strukturi molekula postiže brže i kraće vreme nastupanja dejstva (manje oscilacije glikemije u toku dana). Postoji 6 tipova insulina:

  • brzodelujući insulinski analog
  • kratkodelujući humani insulin
  • srednjedelujući humani insulin
  • dugodelujuci insulin (lente)
  • veoma dugodelujuci insulinski analog (glargin - lantus)
  • mixtardi (kombinacije kratko- i dugodelujucih)

Uz insulinsku terapiju neophodna je zdrava ishrana i povecana fizička aktivnost.

Brzo- i kratkodelujući insulini:

  • Actrapid - humani insulin
  • Fiasp - analog insulina
  • Apidra SoloStar - analog humanog
  • Humalog 100 - analog insulina
  • Humulin R - humani kristalni
  • Insuman Rapid SoloStar - humani kristalni
  • Novorapid – analog insulin aspart.

To su takozvani bistri insulini. Humani insulin počinje da deluje u roku od pola sata pa se daje pola sata pre obroka. Insulinski analog deluje brže i daje se 15 minuta pre obroka ili neposredno pre ili posle obroka. Ultra brzo dejstvo ima FIASP zbog dodatog B3 vitamina. Dužina delovanja ove grupe je 2-5 sati.

Srednjedelujući insulini:


  • Humulin M3 - humani
  • Humulin NPH - humani izofan
  • Insulatard Penfil - humani kristalni
  • Insuman Comb 25 SoloStar - kristalni 25%, humani izofan 75%
  • Mixtard penfil – humani kristalni 30%, protamin izofan 70%.

To su suspenzije humanih insulina (mutni insulin) daju se 45 do 60 minuta pre obroka i pre upotrebe se promućkaju. Period dejstva je 6-12 sati. Kombinacije (humani  kristalni  i humani protamin insulin) počinju da deluju 30 minuta posle primene, maksimum dejstva izmedju 2-8 sati. Delovanje im je do 24 sata.

Dugodelujući insulini:


  • Tresiba – analog
  • Lantus SoloStar - humani
  • Tujeo - insulin glargin (analog)
  • Abasaglar - insulin glargin (analog)
  • Novomix - analog insulin aspart 30%, insulin protamin70%
  • Levemir - analog  insulina detimer.

Insulinski analozi primenjuju se najčešće jednom dnevno nezavisno od obroka, ali uvek u isto vreme dana. Dužina delovanja je 24 sata.

Mesto i način davanja insulina


Daje se subkutano (potkozno) na mesta predvidjena za to, pod uglom od 60 do 90 stepeni, a kod mršavijih osoba pod uglom od 45 stepeni da insulin ne bi bio ubrizgan u mišić odakle je resorpcija brža. Za ubrizgavanje se koriste insulinski PEN-ovi. Kod osoba koje su na intenzivnoj insulinskoj terapiji i kod kojih postoji veliko variranje glikemije u toku dana moguća je primena insulina i insulinskom pumpom sa senzorima za očitavanje glikemije i programirano davanje insulina. Koristi se najčešće kod tip 1 diabetes mellitus-a. Kompjuterski programirani uredjaji su veličine mobilnog telefona i nose se za pojas ili u džepu. Insulin se aplikuje preko infuzionog seta koji se postavlja na koži zona za davanje i na 3-4 dana se menja mesto aplikacije. Isporučuje insulin 24 sata kao zdrav pankreas. Postoji obuka za te  pacijente. Naš savet - izabrati adekvantnu iglu:

  • Kratka igla - 4mm, 5mm i 6mm za mršavije osobe i za pedijatrijsku upotrebu
  • Srednja igla - 8mm za osobe normalne fizičke gradje
  • Dugacka igla - 12mm idealna za osobe sa debljim potkožnim tkivom.

Nikad ne ubrizgavati u isto mesto, to je moguce tek posle 2-3 meseca. Na primer butina, ako se pravilno ubrizgava insulin, koristi se mesec dana.

Mesta ubruzgavanja:


  • Abdomen - zona pojasa ka kukovima (4 prsta od pupka) i predeo je brže resorpcije
  • Nadlaktica - jedna šaka od lakta nagore i predeo je brze resorpcije
  • Sedalni deo - predeo brze resorpcije
  • Butina - predeo spore resorpcije

Za samodavanje pogodni su abdomen i butina.

Čuvanje insulina


Čuva se u frižideru na 2 do 8 stepeni, niže temperature smanjuju dejstvo, a zamrznuti insulin baciti. U kućnim uslovima čuva se u frižideru, dalje od pregratka za zamrzavanje. Penkalo koje se koristi čuva se na sobnoj temperaturi od 15 do 25 stepeni. Ne izlaže se svetlosti. Insulin je stabilan na sobnoj temperaturi do 28 dana. Insulinski analozi treba da ostanu providni, humani dugodelujući insulini podjednako mutni pre muckanja. Ako ima grudvica ili se lepi za ivice pena, ne koristiti ih.

Terapija Diabetes Mellitus-a tip 2


Glukoza dolazi iz hrane i jetre. Apsorbuje se iz krvi i ulazi u ćelije uz pomoć insulina gde može da se odmah korisri kao potrbna energija ili kao višak se odloži u obliku masti ili glikogena u jetri. Kad je nivo glukoze u krvi nizak (povećana fizička aktivnost) jetra pretvara deponovani glikogen u glukozu da bi se ona održala na potrebnom nivou. Ukoliko se dijetom i povećanom fizičkom aktivnošću od 3 do 6 meseci  ne postignu ciljane vrednosti glukoze u krvi uvode se u terapiju  antidijabetici. Koji će se lek primeniti zavisi da li je sačuvana sposobost lucenja endogenog insulina, od životnog doba, očekivane efikasnosti, prisutnih komoorbiditeta i neželjenih efekata.

Grupe oralnih antidijabetika:


  • bigvanidini (metformin)
  • preparati sulfonilureje
  • regulatori glikemije uz obrok - repaglinidi
  • inhibitori alfa glikozidaze (glucobay)
  • glitazoni
  • inhibitori DPP-4
  • inhibitori SGLT2 - gliflozini.

Mogu da se prave sve logične kombinacije oralnih hipoglikemika.

Mtformin (bigvanidin) je, kad god je to mogćce, prvi antidijabetik koji se uvodi u terapiju i to postupno zbog gastrointestinalnih nezeljenih reakcija, a prati se povremeno i funkcija bubrega. Pije se uz obrok, a maksimalna doza je 3x1000mg. Metformin nema uticaj na pankreas i ne podstiče lučenje insulina. Sprečava jetru da otpušta glukozu, smanjuje resorpciju glukoze iz digestivnog trakta i povecava osetljivost celije na insulin. Koristi se u kombinaciji sa drugim oralnim antidijabeticima ali i sa insulinom. Kod pacijenata  sa jako izraženim gastrointestinalnim smetnjama moze da se zameni XR oblikom sa produzenim oslobadjanjem leka. Maksimalna dnevna doza je 2000mg uvece uz obrok (gluformim, glucophage, tefor, glucophage xr, siofor).

Derivati sulfonilureje – glibenkamid (maninil), glikazid (glikosan, glioral, diprian, diaprel MR), glipizid (glucontrol), glimepirid (amaryl) i tolbutamid. Svi podstiču beta ćelije pankreasa na lučenje insulina. Koriste se u lečenju dijabetesa tip 2 zato što tu pankreas i dalje fununkcioniše i oni stimulišu smanjeno lučenje insulina. Uzimanjem bilo kog leka koji povećava nivo insulina veća je i mogućnost povećanja telesne težine, a onda je i teže regulisati nivo glukoze. Zato je bitno održavanje optimalne telesne težine. Ostale nus pojave su retke i blage. Kontraindikovani su u trudnoci.

  • Maninil tablete 30x3,5mg – 2 ujutru pre jela, ako je potrebna veća doza onda 2x dnevno.
  • Glikosan, Glioral i Diprian tablete 30x80mg — 40-160mg jednom dnevno uz obrok. Maksimalno 320mg podeljeno u 2 doze uz obroke.
  • Diaprel MR  tablete 30 i 60x60mg — 60-120mg 1x dnevno uz dorucak.
  • Amaryl tablete 30x1,2,3 i 4mg — počinje se dozom od 1mg i povećava do postizanja glukoregulacije do maksimalno 6mg dnevno.
  • Limeral tablete 30x1, 2,3,4 i 6mg – maksimalno 6mg dnevno.

Regulatori glikemije uz obrok - stimulišu pankreas na lučenje insulina, ali samo u vreme i neposredno posle obroka.

  • Lek- Reguly tablete.

Inhibitori alfa-glikozidaze – akarboza - smanjuju nivo glukoze u krvi inhibicijom enzima alfa-glikozidaze u digestivnom traktu. To odlaže apsorpciju šećera i mogu da smanje porast nivoa glukoze nakon obroka. Skoro da se ne resorbuju iz digestivnog trakta. Mogu da se kombinuju sa metforminom ili derivatima sulfonilureje. Najčešća neželjena dejstva su nadimanje, gasovi, tečne stolice i bol u trbuhu.

  • Lek - Akarboza – Glucobay tablete 50mg i 100mg - početne doze 3x1 od 50mg, maksimalno 3x1 100mg.

Glitazoni (tiazolidindioni) - i to su pioglitazon i roziglitazon. Povećavaju osetljivost ćelija na insulin i smanjuju proizvdnju glukoze u jetri. Uzrokuju redistribuciju masnog tkiva iz središnjeg u periferno subkutano masno tkivo. Mogu u terapiji da se koriste sami ili u kombinaciji sa preparatima sulfonilureje. Neželjena dejstva - porast telesne mase i retencija urina, retko anemija i oštećenje jetre.

  • Lek – rosiglitazon - Avandia (možda je povučen zbog toksičnih nus pojava na kardiovaskularni sistem)
  • Lek – pioglitazon - Oglition tablete 30x15mg i 30mg - jednom dnevno doza do 45mg.

Inhibitori DPP-4 - (dipeptil peptidaza-4) - naziv za grupu antidijabetika koji inaktiviraju enzim dipeptil peptidazu i tako dolazi do smanjenja razgradnje inkretina. Inkretini su hormoni probavnog trakta koji stimulišu sekreciju insulina. Usporavaju resorpciju hranljivih sastojaka u krvotok, usporavaju pražnjenje želuca, inhibiraju sekreciju glukagona, pa sve to snizava nivoe glukoze u krvi i HbA1c.

  • Prvi lek te grupe je – sitagliptin - Januvia film tablete 28x 25,50,100mg. Uobičajeno 1x100mg jednom dnevno, kod umerene bubrežne insuficiencije 1x50mg dnevno, kod teške bubrežne insuficijencije 1x25mg dnevno nezavisno od obroka.
  • Saksagliptin - Onglyza film tablete 28x5mg - uobičajena doza 1x5mg nezavisno od jela, uvek u isto vreme.

Kao posebna grupa lekova izdvajaju se inhibitori SGLT 29 (Gliflozini) koji inhibiraju  resorpciju glukoze u bubregu i omogućavaju izbacivanje viška glukoze putem urina i smannjuju nivo glukoze u krvi. Imaju i povoljan efekat na kardiovaskularni sistem i krvni pritisak (gubitak vode i soli).

  • Lek – Jardiance tablete 10mg i 20mg - početna doza 10mg dnevno pa do 25mg dnevno
  • Foxiga tablete 30x5mg i 10mg - 1x dnevno 10mg, kod osoba sa insuficijencijom jetre 5mg dnevno.

Ovo je jedina grupa lekova u terapiji dijabetesa koja deluje nezavisno od insulina. Prvo su se koristili samo u terapiji tipa 2 sa efektom sniženja HbA1c za 1%, a sada mogu biti i dodatna  terapija kod dijabetesa tip 1. Glikoregulacija (sniženje HbA1c za 1%) smanjuje za 35% rizik od kardiovaskularnih bolesti.

Hipoglikemija


U lečenju dijabetesa treba da se izbegnu hipoglikemije koje su najčešće pri lečenju insulinom. Važno je edukovati pacijente da prepoznaju simptome (jaka glad, malaksalost, drhtanje ruku, pojačano znojenje, konfuznost, pa čak i gubitak svesti). Videti sa pacijentom da li je ranije imao hipoglikemije i naznačiti mu da je i zašto važna samokontrola glikemije. Savet – redovni obroci, redovna terapija, kontrola doze leka ili promena leka sa lekarom. Samopomoć u stanju hipoglikemije - uneti dozu od oko 15g šećera (kašičica meda, neki koncentrovani slatkiš, džem, sladak sok) ili 3-4 tablete dekstroze.

Zaključak


Terapija dijabetesa zahteva da sam pacijent postane važan činilac kontrole svoje bolesti. Bez obzira na poteškoće sa dijabetesom je moguće uživati u životu. Bitno je preduzeti sve da se ne udje u začarani  krug. Izlaz uvek postoji. U tom smislu je jako važno prepoznati probleme, na vreme reagovati, izvući se iz onoga što zovemo inercija, inercija i doktora i pacijenta, o promeni terapije, pre svega savremenim vrstama lekova i insulina ili izmenu edukovanja, savete o ishrani, o fizičkoj aktivnosti, usklađivanje sa načinom davanja insulina. Sa dijabetesom se zivi!

mr ph Radica Stojanović